Rubén Peinado. Psicólogo Clínico de la Fundación Argibide

He de aclarar que el título de esta entrada no es de nuestra invención, ni tampoco ha sido escogido al azar. Se trata de una especie de pequeño homenaje que hacemos a la obra del mismo nombre del psiquiatra y psicoterapeuta Luigi Cancrini (que, de paso, recomiendo encarecidamente). En ella, Cancrini profundiza sobre la naturaleza del funcionamiento borderline, explicando aspectos relacionados con diferentes experiencias de dolor vividas por el ser humano en su infancia, y los distintos desarrollos cargados de sufrimiento que nacen de dichas experiencias.

Pero luego volvemos con Cancrini. Es la primera entrada de este blog (trastornos de personalidad), y también está relacionado con ello el que hayamos escogido este título y no otro. Introduciremos por este hecho que funcionamiento -y organización- borderline abarca un rango más amplio de problemas que el trastorno límite/inestable de la personalidad (aunque reconoceremos que en este primer acercamiento a este mundillo sí que nos quedaremos en este problema en concreto… con la promesa de que no siempre será así). Colgamos ahora un esquema de Otto Kernberg -padre de la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia- en el que visualmente es posible hacerse una idea de cómo entiende la manera en que se organizan los diferentes subtipos de personalidad:

En él se puede apreciar la existencia de 3 niveles principales de organización de la personalidad (neurótica, borderline superior e inferior, y psicótica) en función básicamente de criterios de gravedad (siendo claros, cuanto más abajo en el esquema, más severo es el problema; siendo menos claros, ello depende del nivel de integración de la identidad de la persona, de su capacidad de mantener el criterio de realidad, y de la complejidad de sus defensas). En estos niveles encontramos unos cuantos nombres que a quién esté familiarizado con ello le hará pensar en la Biblia de los diagnósticos del mundo psiquiátrico moderno: el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, volumen 5 en la actualidad). En la sección “organización borderline inferior”, en la zona central orientada al polo extraversión, localizamos al trastorno límite de la personalidad. Y es aquí donde empezamos realmente la entrada. Vamos a diferenciar entre cómo el DSM, cómo Kernberg, y cómo Cancrini entienden este mismo problema.

1- DSM-V y su trastorno límite de la personalidad

Si bien con el paso del DSM-IV-TR al DSM-V se introdujo una propuesta de sistema dimensional de clasificación de los trastornos de la personalidad (que ahí ha quedado, y que, ya pasados unos años desde su creación, lo que parece es que no se le ha prestado demasiada atención), el DSM-V finalmente mantuvo de manera formal su tradicional sistema categorial y politético. De esta manera, el trastorno límite es definido por una serie de síntomas posibles que puede padecer la persona, incluyéndole en la categoría límite si cumple unos cuantos de ellos (en concreto, 5 de 9). Para presentarlo de manera más sencilla, adjunto criterios aquí debajo (pido perdón por ello, quizá el/la lector/a ya los conozca sobradamente):

  1. Esfuerzos desesperados para evitar el abandono real o imaginado.
  2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
  3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
  4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (ej.: gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
  5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
  6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (ej.: episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
  7. Sensación crónica de vacío.
  8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (ej.: exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
  9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Así pues, tenemos que bajo la misma categorización de trastorno límite podemos tener a 2 personas que sólo compartan un único criterio común, y, en teoría, estaríamos hablando del mismo diagnóstico (no intentaré calcular el número de combinaciones posible). Ello unido a que síntomas tradicional y/o aparentemente nucleares en este tipo de problema (ej.: inestabilidad afectiva) pueden estar perfectamente ausentes y que la persona siga cumpliendo criterios.

Pese a lo que comentamos, bien el DSM-V bien su hermano europeo CIE-10, siguen siendo predominantes en el mundo psiquiátrico actual a la hora de entender los problemas de salud mental. Y no negamos que siguen siendo útiles para muchas cuestiones; simplemente aquí comentamos lo que toca al trastorno límite.

2- Otto Kernberg y su organización borderline subtipo límite de la personalidad

En mi cabeza (aquí no uso plural mayestático), siempre que pienso en Otto Kernberg lo hago en términos de “Tito Otto”. A sus actuales 90 años sigue contando con una mente privilegiada para este trabajo; acabará siendo objeto de una entrada para él mismo, pero aprovecho desde ya para recomendar la lectura de sus libros y el visionado de sus vídeos. Pero voy a intentar centrarme. Otto Kernberg es un autor psicodinámico, que plantea la existencia de 3 organizaciones de la personalidad sobre las cuales se distribuyen diferentes manifestaciones sintomáticas. Como apuntábamos antes, dentro de la organización borderline (superior e inferior) se incluyen diferentes problemas que dan lugar a diferentes diagnósticos de trastorno de la personalidad, entre los que se incluiría el propio trastorno límite.

Simplificando mucho, para presentar una organización borderline es necesario que: 1- la persona padezca una alteración significativa de la identidad, 2- tenga como principales recursos defensivos mecanismos de naturaleza primitiva (fundamentalmente la escisión), y 3- mantenga un criterio de realidad conservado (salvo temporalmente en momentos de alta angustia). Dentro de esta organización, es el cumplir con algunas características nucleares, y no cumplir con otras, lo que resulta en uno u otro diagnóstico. En el caso del trastorno límite, la principal diferenciación habrá de hacerse con los diagnósticos que en el cuadro que hemos mostrado antes están más cerca de él. Así, las tradicionales autolesiones no necesariamente serían patognomónicas de este problema (si bien sí habituales), y podrían tener una naturaleza narcisista que resultará fundamental a la hora de llevar a cabo el tratamiento.

Se trata de un modelo complejo, que requiere formación específica en aspectos psicodinámicos para su mejor comprensión, pero que resulta útil de cara a precisar de una manera más certera diagnósticos como el protagonista de esta entrada vs otros problemas que aparentemente pueden parecerlo.

3- Luigi Cancrini y su funcionamiento límite

Ahora sí, volvemos a Cancrini. Este autor, de corriente psicodinámica pero también sistémica, pone hincapié en el concepto de “funcionamiento” en lugar del ya descrito “organización”. Se trata de una visión más flexible, en la que, básicamente, todos podemos funcionar de manera borderline en algún momento de nuestra vida. El actuar impulsivamente, con las emociones a flor de piel hasta el punto de sentirnos inestables, con la vivencia de que lo que está ocurriendo es extremo y de vivir al otro o los otros de forma extrema, llegar a “perder un poquito la cabeza”… póngase quien lea la entrada en la típica situación de “fan enfervorecido en estadio de fútbol”, en la que nuestro equipo es adorado, el rival es odiado, y al árbitro se le inunda de improperios. Parece un ejemplo banal, pero entra dentro de las opciones que tiene el ser humano en la sociedad actual de permitirse actuar de manera regresiva sin que -salvo catástrofe o que influyan otros factores- le pase factura y pueda luego volver a su funcionamiento habitual. Este funcionamiento borderline estaría ligado a un umbral de tolerancia, que cada ser humano podría mantener de manera más resistente en función por un lado de factores biológicos (hablamos fundamentalmente de un temperamento hipersensible), y por otro de aquellos hechos que haya ido viviendo a lo largo de su infancia y adolescencia; esto último lleva rápidamente a pensar en el concepto de “ambiente invalidante” de Linehan (otra autora de la que hablaremos en este blog).

A mayor gravedad de lo vivido de niño/a, mayor gravedad del cuadro presentado, menor necesidad de estrés para funcionar de esa manera, y más tiempo vivido en que se funciona de forma borderline. Si, por ejemplo, una persona con una vida afectiva estable, que ha sido querido de manera más o menos “normal” en su infancia, sufre una serie de eventos estresantes en un período corto de tiempo (voy a ser bruto con el ejemplo: me despiden del trabajo, se muere mi hijo, mi pareja me es infiel) podrá funcionar de este modo hasta que pueda integrar lo vivido. Si una persona ha tenido un pasado emocional terrible, en que bien de manera activa o bien de manera pasiva ha vivido en un entorno afectivamente negligente, quizá no sea necesario llegar a un nivel de estrés tal, y quizá con una fuente menor de malestar se introduzca en ese tipo de funcionamiento. Hablaríamos en resumen de estados de funcionamiento regresivo, no de una estructura psicológica estable.

Dependerá del lector/a con qué postura quedarse, si bien desde aquí recomendaremos no adscribirse radicalmente a ninguna (no dejaría de ser un signo de rigidez), e incluso investigar un poco más por propia cuenta (pero siempre con cuidado). De forma quizá más afectiva que racional, el concepto Océano Borderline sí nos transporta a una visión humanizada de las personas que padecen este tipo de dificultades, recordándonos de manera sutil que, con el suficiente sufrimiento y/o unas (in-)adecuadas circunstancias, cualquiera puede funcionar de esta manera –cualquiera puede acabar sumergido en sus profundidades-. Remarcando esta frase no buscamos inocular miedo y paranoia al lector, sino todo lo contrario. Buscamos, tanto con esta subrayada idea como con este blog en general, fomentar la compasión por este problema, muchas veces incomprendido y severamente juzgado (no sólo por la gente en general, sino también frecuentemente por los profesionales que les atienden), poniendo hincapié en que todo nace de historias complicadas en las que el dolor -y no la mala intención- es el protagonista principal de la obra. A lo largo de las entradas de este blog, trataremos también de aclarar conceptos tanto relacionados con el problema del que principalmente se ha hablado en esta entrada, como con otros menos conocidos que también se hayan recogidos bajo la denominación trastorno de la personalidad.

Comenzamos.