Rubén Peinado. Psicólogo Clínico de la Fundación Argibide

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es un diagnóstico que, compartiendo como núcleo una serie de características (dificultades de regulación emocional, confusión acerca del yo), abarca una amplia agrupación de presentaciones sintomáticas diferentes. Ya comentamos brevemente este punto en la entrada anterior (en la parte del DSM-V, específicamente), y es que incluso, en sus inicios, este diagnóstico tuvo cierta connotación de “cajón de sastre” (“lo que no sea neurosis o psicosis, será borderline”). En cualquier caso, la finalidad de esta entrada no es ahondar en el desarrollo histórico de este problema, sino en tratar de arrojar un poco de luz sobre qué es lo que se puede hacer para trabajar terapéuticamente sobre ello. Y es que, teniendo en cuenta la complejidad que puede presentar un paciente con TLP, nos vamos a encontrar con que para su tratamiento va a requerir un tratamiento que “esté a su altura” a nivel de complejidad/capacidad de integración.

En los últimos años se han desarrollado y puesto en marchas diferentes programas de intervención basados en psicoterapias que han demostrado eficacia en el abordaje de los problemas relacionados con el TLP (diversos estudios lo muestran, luego los pondré en un apartado de bibliografía). La broma dentro del gremio es que toda terapia eficaz para el TLP ha de ser un acrónimo de 3 siglas: DBT (Terapia Dialéctico-Conductual), MBT (Terapia basada en la Mentalización), TFP (Psicoterapia Focalizada en la Transferencia), SFT (Terapia Centrada en Esquemas)… aunque luego también está el STEPPS (el primo pequeño de la TDC grupal) para romper con la tendencia (pero, entre nosotros, no lo logra del todo).

De entre estos abordajes, vamos a destacar dos: la Terapia Dialéctica Conductual (DBT) y la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP). Quizá influya en ello el que yo me haya/me esté formando en ellos (uno nunca acaba de formarse), pero bien podría sustituir la TFP por la MBT (recordamos, Terapia Basada en la Mentalización) en la medida en que ambas comparten un sustrato teórico de orientación psicodinámica (en contraposición a la base más cognitivo-conductual + Zen de la TDC). En cualquier caso, tanto TDC como TFP se sustentan en modelos que abordan los diferentes campos de la vida del paciente que se pueden ver deteriorados por este problema.

Tanto la TDC como la TFP, si bien presentan puntos en común, también poseen diferencias estructurales claras, no siendo su foco de intervención el mismo a la hora de abordar el TLP. Siendo muy (pero que muy) simplistas, diremos que la TDC pone un mayor énfasis en el abordaje de las conductas autodestructivas, y que la TFP lo pone en fomentar la capacidad de función reflexiva de la persona. Luego está el -importante- hecho de que en los estudios de eficacia que presentan las dos, ambas consiguen reducir de manera significativa aspectos comunes como sintomatología de diverso tipo (vamos, que ambas consiguen ayudar a la gente), pero aquí vamos a profundizar un poco en las diferencias entre ambos enfoques.

Es por tanto de esperar que un tipo de psicoterapia u otro pueda presentar mejores resultados en diferentes “subtipos” de TLP en función de cuál sea el núcleo principal del problema en cada persona. Pero tenemos que, esta cuestión específicamente, está aún por explorar. No hemos llegado a poder dar salida de manera válida y fiable a este interrogante, y es hoy el día en que aún no se ha podido comenzar a estudiar este hecho de una manera consistente (si bien hace poco me dieron el chivatazo de que hay un proyecto a nivel europeo detrás de ello).

Así pues, la pregunta sería: dentro del abordaje del TLP, cuándo y para qué utilizar TDC o TFP. Ya anticipo que no voy a poder dar respuesta a dicha pregunta, pero como esto no deja de ser un blog, voy a intentar, con toda humildad, dar un par de detalles orientativos sobre ello.

Terapia Dialéctico-Conductual

La terapia dialectico conductual (TDC o DBT) tuvo su nacimiento oficial en 1993 a manos de Marsha Linehan, con el objetivo específico de tratar a personas con trastorno límite de la personalidad. Si uno bucea en internet un poco, le será fácil encontrar unas declaraciones de la misma acerca de que ella padeció problemas similares a los que uno puede presentar si sufre dicho cuadro; también se le añade que el interés inicial de Marsha en el tratamiento psicológico fue el intentar ayudar a personas que tenían intentos graves de suicidio, y a partir de ahí fue enriqueciendo su enfoque hasta llegar a lo que conocemos como TDC. Pero bueno, eso es otra historia.

La TDC es fundamentalmente un enfoque cognitivo-conductual enriquecido con filosofía dialéctica y con prácticas de meditación Zen (ahí es na). Señala como núcleo del problema en el TLP a las dificultades de regulación emocional existentes en estas personas (de las que parten el resto de problemas), achacando este factor a la relación que se da entre factores temperamentales más biológicos y el padecimiento de experiencias invalidantes a lo largo de la infancia-adolescencia.

Los principios fundamentales del tratamiento implican, por un lado, moverse con flexibilidad entre procedimientos basados en la aceptación (validación y atención plena) y, por otro, estrategias de cambio conductual: análisis de conductas y soluciones (resolución de problemas). La filosofía dialéctica propone que la realidad está compuesta por fuerzas opuestas que están en tensión, y que, por tanto, cada tesis implica necesariamente una antítesis. El cambio dialéctico ocurre cuando se halla la síntesis a esta dualidad, siendo la dialéctica más importante para la DBT la que ocurre entre el cambio y la aceptación.

En estos 2 polos se sitúan los 4 módulos de habilidades que se llevan a cabo en la intervención grupal:

  • Aceptación: Tolerancia al Malestar y Mindfulness
  • Cambio: Regulación Emocional y Efectividad Interpersonal

A los que hay que unir el trabajo psicoterapéutico a nivel individual, la posibilidad de apoyo telefónico para momentos de crisis, y el equipo de supervisión para los terapeutas (que tiene como finalidad crear ese proceso de tesis-antítesis-síntesis entre los profesionales, para minimizar riesgos de polarización en el propio equipo). En otra entrada nos explayaremos sobre este tipo de intervención, dada nuestra fe (basada en nuestra experiencia) en su eficacia a la hora de abordar este tipo de problema. Pero sí quería añadir para la presente las fases que este tipo de terapia tiene (de las que no se suele hablar mucho):

  • Pre-tratamiento: centrado en el establecimiento de la relación terapéutica, de las metas y de los compromisos.
  • Primera fase: centrada en disminuir por un lado conductas suicidas, conductas que interfieran en la terapia y conductas que interfieran en la calidad de vida, y por otro en aumentar habilidades de conciencia plena, de regulación emocional, de tolerancia al malestar y de efectividad interpersonal. Su duración es de más o menos un año, y es la fase más conocida de la TDC, y en la que se incluye el trabajo grupal.
  • Segunda fase: centrada en el abordaje de un posible estrés postraumático que pueda padecer la persona, si lo hubiera, que, desafortunadamente, no es infrecuente. Duración indeterminada, requiere necesariamente el haber aprendido habilidades en la fase anterior para poder manejar el dolor que va a surgir al trabajar el trauma.
  • Tercera fase: siendo sincero, apenas he leído nada sobre esta fase. En teoría se centra en que el paciente vaya consolidando el respeto por sí mismo que ha ido pudiendo desarrollar a lo largo del tratamiento y a lo largo del aprendizaje adquirido a través de sus propias experiencias; lo cual en sí tiene todo el sentido del mundo, y entiendo que es un componente que comparte con cualquier otro tipo de psicoterapia. También da pie a poder buscar la “vida que merece la pena vivir” en la que se centra este enfoque, pudiendo establecer objetivos vitales en las diferentes áreas de la vida de la persona (trabajo, estudios, relación familiar, pareja, etc.).

Psicoterapia Focalizada en la Transferencia

La psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP) sembró su semilla allá por 1972 con el proyecto de investigación de psicoterapia de la Fundación Menninger, bajo la tutela de Otto Kernberg, a raíz de observar que ni el tratamiento con psicoanálisis clásico ni la modalidad de apoyo basada en principios psicoanalíticos eran efectivos con pacientes con una configuración caracterial grave. No sería hasta mucho más tarde (2006), tras años de investigación en el Instituto de Trastornos de Personalidad de la Weill Cornell Medical College y en el hospital The New York, cuando se acabó desarrollando una psicoterapia psicoanalítica teorizada que sí cumplía las características necesarias para ayudar a las personas que padecían este tipo de problemas.

El modelo de la TFP parte de la base de que los síntomas que presenta una persona con TLP se desarrollan en el contexto de un desarrollo patológico de la personalidad, producido éste durante su período de estructuración y organización. En esta línea, los síntomas presentados -visibles o sentidos- serían un signo de la existencia de problemas en las estructuras psíquicas subyacentes. Para este modelo psicoterapéutico la estructura mental de mayor relevancia tanto para el abordaje y el diagnóstico es el YO (sí, un concepto clásico) y los mecanismos de defensa utilizados, ya que el nivel de organización estructural que presente la persona va a estar relacionado con el nivel de integración del yo que haya alcanzado en el plano de las relaciones objetales (esto es, la integración de mí mismo conmigo mismo, de la imagen que tengo del otro, y de las relaciones entre uno y otro).

La TFP tiene por tanto como objetivo la reorganización parcial de estas estructuras psíquicas, buscando una mayor integración objetal y de las estructuras psíquicas subyacentes, a partir de la cual se espera que la persona mejore en sus síntomas presentados. Por ello, TFP se centra fundamentalmente en el momento presente del espacio de terapia entre terapeuta y paciente, buscando facilitar un entorno en el cual el paciente pueda “mostrar” en la consulta el proceso de las relaciones objetales ya internalizadas, escindidas y de naturaleza persecutoria e idealizada, para poder trabajar con ellas.

Intentándolo decir de manera más fácil, la persona trae al espacio de consulta diferentes “díadas relacionales” que se van a ir intercambiando; todos tenemos díadas de este tipo, pero si no hay una integración del yo suficiente, unas y otras se pueden llevar mal. Algunas de estas díadas, normalmente las problemáticas, surgirán ante hechos graves, y se irán repitiendo en la vida de la persona con otras personas de su alrededor.

Me leo y… no sé si se entiende bien. Es que es un modelo complicado. Intentándolo decir de manera aún más sencilla, se busca sacar al plano consciente partes de nosotros mismos que funcionan de manera inconsciente generándonos sufrimiento y dificultades con los otros. En directo, con el terapeuta en modo “neutro”, que recoge lo que va pasando, y devuelve a la persona lo que va pasando. Los conceptos de “transferencia” y “contratransferencia” tienen aquí un peso fundamental, ya que es la base con la que se trabaja; aprovecho para decir aquí que “UIH, ESTE PACIENTE ME GENERA MUCHA CONTRATRANSFERENCIA”, DICHO CON CARA DE ASQUITO, ES UN MAL USO DEL TÉRMINO, y que, en todo caso, te está generando un tipo específico de sentir que te está resultando desagradable, y que tiene que ver con lo que esa persona ha vivido. Pero la contratransferencia es algo más amplio que “me cae mal”, que es cómo suelo oír que lo usa la gente. Aclarado este punto… sigo.

La TFP también plantea la necesidad de realizar un encuadre/contrato con la persona para poder trabajar, incluyendo el no llevar a cabo conductas suicidas fuera de las sesiones. El por qué es sencillo de entender, difícil de mantener: si la persona acaba con su malestar, de una u otra manera, no puede traer ese malestar a consulta, y no puede ser trabajado; la otra clave del contrato es permitir un marco en el que ambos, paciente y terapeuta, se sientan cómodos para trabajar. Se añade el centrar las consultas en los temas conflicto prioritarios, y el buscar permanentemente potenciar la autonomía de la persona en su “vida real” mientras se van resolviendo conflictos en el espacio de terapia.

Conclusiones

Uno de los puntos clave es la diferencia en el foco sobre el que desde un principio comienzan a trabajar cada uno de los dos tipos de psicoterapia. Como hemos ido describiendo, la TDC se centra en adquirir habilidades, que sustituyen a conductas problema que la persona está realizando hasta ese momento para gestionar sus dificultades, pero que no le resultan eficaces. Por otro lado, la TFP busca trabajar lo transferencial desde el minuto 1, no atendiendo de manera directa a los síntomas, para poder llevar a cabo un cambio estructural significativo que acabe eliminando el núcleo conflictivo del que emergen los síntomas.

Claro, yo le veo mucho sentido a ambas. Y, hasta cierto punto, las dos opciones se complementan, y acaban pudiendo lograr ambos objetivos. Pero con algunos matices:

  • La primera etapa de la TDC como se ha mencionado se centra en que la persona sobreviva y aprenda recursos. Si en el trabajo con personas que han sufrido lo que han sufrido uno se queda ahí, lo que se logrará es a una persona que lo sigue pasando mal, pero que es capaz de manejarse con mayor solvencia que antes de empezar el tratamiento (que no es poco). De ahí la existencia de las siguientes fases de la TDC, a menudo olvidadas. Mi experiencia con los grupos es gratísima, la gente agradece el poder tener ese tipo de espacio para poder disponer de más recursos de múltiples tipos, y yo lo agradezco porque me permite liberarme de ese tipo de trabajo en la individual (sin olvidarlo) para poder profundizar en otros temas. Pero ambos son necesarios. Un grupo de este tipo, bien sea de TDC bien de STEPPS, por sí solo, a mi parecer no llega tan hondo como sería deseable de cara a construir esa “vida que merezca la pena vivir” que es el lema de la TDC. Aquí sí resalto un detalle: en el caso de personas con problemas graves. Quizá alguien con problemas de ansiedad, tras un módulo de tolerancia al malestar pueda encontrarse mucho mejor y no necesite ahondar más en sus conflictos internos. Pero, normalmente, alguien que acaba siendo diagnosticado de TLP, necesita más para llegar a una liberación mayor.
  • La TFP se puede decir que es una terapia “más dura/exigente”, pero no sólo para el paciente, también para el terapeuta. En su modelo tradicional, requiere de 2 consultas por semana para poder trabajar de manera fluida con el malestar del paciente, a quien, recordemos, se le pide que no agreda contra sí mismo y saque su malestar en consulta en forma de palabras. También, por el enfoque neutro que presenta, resulta mucho más “fría” que la calidez de la validante TDC, dado que todo el tiempo está centrada en confrontar lo que la persona no sabe, o aquello que dice o hace que no es coherente con otras cosas que dice o hace (o incluso muestra a nivel no verbal). A su vez, el trabajar con la transferencia y la contratransferencia, puede llegar a ser bastante “áspero”. Al final, el material a trabajar es aquello por lo que la persona tiene problemas con otras personas en su día a día: lo observamos, lo sentimos, lo señalamos con la mayor delicadeza posible aunque no sea agradable, y vamos trabajando con ello hasta que la persona es capaz de cambiarlo fuera de consulta (Ahí es na, again).

En mi experiencia personal, hasta ahora, he visto sentido al hecho de actuar con ambas por fases. Si hay conductas autolesivas a considerar, hacer todos los módulos de la TDC incluso un par de veces no es nada descabellado (lo digo como si fuera poco, pero eso ya conlleva 1 año de tratamiento), para luego cambiar a TFP y trabajar con otro tipo de material mientras la persona es más autónoma en la gestión de sus crisis (lo vuelvo a decir como si fuera poco, pero eso ya conlleva, al menos, otro año de tratamiento).

No es la única manera correcta de trabajar, y de hecho no siempre lo hago así. Honestamente, no creo que a todo el mundo le pueda ir la TFP, si bien el aumentar el grado de mentalización/función reflexiva sí lo veo útil en todos los casos de este tipo. La terapia basada en la mentalización sería, siendo groseramente simple, una versión más suave de poder trabajar este factor sin que el contexto resulte tan áspero. Y la propia TDC, a lo largo de todo su proceso, también va cumpliendo esa función, intentando lograr que la persona, al irse manejando mejor en todas sus áreas, pueda ir siendo más consciente de aquello que le acababa generando malestar.

Lo que sí es claro, por una pura cuestión de evidencia científica, es que ambos enfoques funcionan. Y, como suelo decir con estos temas, que ambos requieren de mucha formación para poder trabajar en ellos. Así que, querido/a lector/a, si alguien le ofrece algunos de estos dos enfoques, asegúrese de que tenga un mínimo grado de formación en aquel que ofrezca. Que, sobre todo con los grupos de la TDC, la impresión es que la gente se viene arriba muy rápido, y no es consciente del daño que puede llegar a hacer una intervención de ese tipo con personas que han sufrido tanto.

Y, desde el punto de vista de la persona atendida, es un proceso que se puede hacer muy duro, pero sabemos que es más duro no trabajar de manera específica estos problemas, y que el malestar pueda durar años y años sin que se afine en la forma de abordarlos, y que la persona se vaya cargando de desesperanza e incomprensión. Así que, al menos tal y como lo vemos nosotros, creemos que merece la pena intentarlo.