Rubén Peinado. Psicólogo Clínico de Fundación Argibide

Imagínese la escena. Reunión de equipo en la que se habla de una persona/paciente con la que parece que hay dificultades para poder trabajar. El/La profesional que le atiende toma la palabra, espetando un “Uff, este paciente me genera mucha contratransferencia”, dicho con desagrado y arrugando la nariz por el sentimiento de asquete experimentado, para después pasar a hablar sobre las dificultades del caso.

Nota: si os dedicáis a esto, y escucháis esto alguna vez, esa persona no tiene mucha idea de qué es la contratransferencia. También aclararé que eso no quiere decir que sea un mal profesional, ni mucho menos. Únicamente que está utilizando un concepto de forma inexacta; en realidad lo que este profesional quiere decir es que el paciente le cae mal y/o le produce rechazo. Punto. Y podrá trabajar con él/ella si no se deja llevar por ese sentimiento, pero conviene ser consciente precisamente del origen de ese sentir (¿es mío con relación a él/ella?, ¿es suyo y lo vuelca en mí?) para poder seguir trabajando medianamente bien.

A lo largo de mis años de profesional he trabajado en diferentes equipos, y este tipo de situación la he vivido más de una y más de 2 veces. También es cierto que estos conceptos no los suele explicar nadie en la carrera, ni en psicología (salvo en determinadas facultades) ni mucho menos en medicina, y, doy por hecho, tampoco en enfermería ni en trabajo social. Durante la residencia, salvo que coincidas con algún profesional formado en teoría psicodinámica (spoiler: no fue mi caso), tampoco es algo sobre lo que se profundice demasiado. Y así, me vi tardando varios años en comprender un poco mejor a qué hacen mención esos términos vistos en ocasiones como anacrónicos: transferencia y contratransferencia.

A nivel histórico, el concepto de transferencia ha sido piedra angular de los tratamientos psicodinámicos desde su inicio allá a inicios del siglo XX. Uno y otro (trans y contratrans) van ligados, y su concepción ha ido evolucionando a lo largo de los años. No voy a centrarme en los orígenes, sino en cómo tratar de comprenderlos desde un punto de vista más actual. El lector que quiera ampliar información puede echar un ojo, por ejemplo, al siguiente documento: https://www.researchgate.net/publication/317571857_Transference_and_countertransference_A_review. También recomendaría la lectura de los 3 libros que he colocado debajo del título, en los que se introducen estos conceptos y la manera en que se puede trabajar con ellos desde dos perspectivas teóricas diferentes (me he basado mucho en ellos para escribir esta entrada).

Transferencia:

Hablamos de un concepto que hace mención a las relaciones tempranas, significativas, cargadas emocionalmente y teñidas por factores genéticos y temperamentales de cada uno/a, además de por fantasías y defensas, que acaban por organizarse dentro de la mente bajo la forma de unas estructuras mnémicas o modelos relacionales internalizados a los que se denomina relaciones objetales internas (que no dejan de ser sistemas de circuitos neuronales construidos a través de la experiencia). Estas construcciones acaban conformándose en esquemas latentes que se activarán en determinados contextos, y que, una vez activadas, teñirán la experiencia subjetiva del individuo y le llevarán a actuar y sentir de formas que se correspondan con dichas relaciones objetales internas.

Dicho de otra manera, el individuo “escenifica” o “vive” sus relaciones objetales internas en su vida cotidiana, y en particular en sus relaciones interpersonales; y, normalmente, a mayor cercanía más facilidad para que esto ocurra en esa relación. Un “contexto” activa una determinada relación objetal, que organiza o influye la conducta del individuo (“conducta” entendida de manera radical, podemos estar refiriéndonos a experiencia subjetiva interna). El producto es una representación o escenificación en el presente de unos modelos de interrelación derivados de unas relaciones significativas acontecidas en el pasado.

Dicho de otra manera a como lo digo de otra manera: la persona revive la misma historia en una historia diferente, acumulando experiencia que confirma de nuevo su vivencia, e ignora otras posibilidades. Aclarar que va más allá del espacio de terapia, formando parte de la vida de toda persona (que es ahí donde le da problemas); aunque ahora me centraré más en lo que implica su trabajo en consulta.

Pongo dos ejemplos:

  • Si una persona que presenta conflictos en torno a la rivalidad logra un éxito, pero, pese a ello, ocurre que después por otro evento que ocurre se siente inferior a otra persona, diríamos que su estado subjetivo en ese momento refleja la escenificación de una relación objetal defensiva que se compone de un sí-mismo inferior y de un “otro” superior.
  • Una escena recurrente en el día a día clínico: yo abandonado impotente – otro abandónico cruel

Cualquier disposición transferencial vendrá definida tanto por una representación de sí mismo como por una representación de un objeto (yo me coloco este traje, al otro le coloco este otro), además de por un determinado afecto asociado (lo que se siente en esa relación). Sirva como ejemplo este otro esquemita:

En el transcurso del tratamiento, dicha experiencia subjetiva se convierte en un punto de partida para explorar las relaciones objetales internas. Como pista para tratar de encontrar este tipo de proceso, conviene identificar, tener en mente y buscar a los protagonistas de la escena recurrente. Estas relaciones internas tienden a repetirse una y otra vez, y, en la medida en que conseguimos aclarar cuándo se está dando ese tipo de construcción, tendremos bastante ganado de cara a poder trabajar con ello.

Curiosamente, aquellas que son conflictivas son las que tienden a escenificarse o externalizarse defensivamente dentro del contexto del tratamiento, materializando los procesos que subyacen a los rasgos caracteriales desadaptativos, las dificultades interpersonales y las perturbaciones subjetivas que llevan a una persona con un posible trastorno de personalidad a buscar ayuda.

En patología borderline, la identificación del paciente con una de las caras de una determinada relación objetal suele ser inestable, y puede dar lugar a una inversión de los papeles en donde el paciente se identifica tanto con la representación de sí mismo como con la representación objetal: De repente, yo soy el incompetente, y él/ella el rechazante. Es como darle la vuelta a las tornas: “he aprendido que soy X en la relación con Y, y de repente me vuelvo Y y el otro es X, sin darme cuenta de lo que ocurre”.

Una parte puede estar actuando encontrándose plenamente disociada, o pueden alternarse unas con otras, y así con varias (sí, es un poco complicado). Es imprescindible un trabajo continuo para ir elaborando los conflictos entre las partes, teniendo en cuenta las otras partes que van apareciendo.

Como decíamos un par de párrafos atrás, el contexto clínico influye en qué tipo de conflictos transferenciales se activarán, y en qué orden. Por ejemplo, el contexto de tratamiento, en el que, en el fondo, lo que uno hace se puede traducir como “pedir ayuda”, estimula emociones infantiles y sus conflictos asociados en relación con figuras de apego importantes, además de ansiedades y defensas relacionadas (pensemos que alguien que ha sufrido mucho en sus primeras experiencias familiares con personas que en teoría “le querían y le cuidaban”, podrá vivir como amenazante el tener a otro enfrente que, también en teoría, está para intentar ayudarle). Y con esto hemos de trabajar en el curso del tratamiento de una persona con un TP grave, con las partes que a la persona más le duelen… y con las que más daño puede hacer al otro. Se añaden otros contextos particulares que estimularan otro tipo de conflictos: sexualidad, confianza, dependencia, autonomía, agresión, control y poder…

Conviene resaltar también que algunas características del terapeuta también influirán en las relaciones objetales activadas, quiera o no quiera:

  • Sexo, edad, estilo de personalidad
  • Grado en que demuestre abiertamente calidez o reserva
  • Uso del sentido común
  • Nivel de actividad y de receptividad/reacción

Como recomendación, el mantener una actitud de preocupación contenida, junto con prestar una atención flotante constante a los efectos del contexto de terapia y de las intervenciones del terapeuta sobre la percepción y vivencia que el paciente tiene del terapeuta y de la relación terapéutica, puede ser bastante útil.

¿Significa eso fingir o ser falso?: NO, en absoluto. Significa no dejarnos llevar de manera libre en un espacio tan particular como es la consulta, pero la autenticidad ha de mantenerse, en la medida en que sigue siendo importante y fundamental de cara a que la relación terapéutica se pueda establecer. La propia personalidad del terapeuta de hecho sirve como punto de anclaje para la transferencia, además de para la alianza de trabajo: aceptamos esa influencia sobre los desarrollos transferenciales, pese a que en muchas ocasiones eso escueza o pese, para poder explorar el material que va surgiendo.

Contratransferencia:

Y ahora a por el otro lado de la mesa, que a veces puede resultar un poco más incómodo. La contratransferencia, resumiéndolo mucho, sería el conjunto de reacciones emocionales del terapeuta hacia el paciente. Su contención ayuda a nuestra capacidad para hacer uso de dichas emociones en el trabajo terapéutico; su no contención puede cargarse el proceso de terapia, empujándonos a actuar en base a lo que sentimos de manera descontrolada, pudiendo llevar a cabo un acting-out contratransferencial que sea una nueva experiencia desagradable para la persona que atendemos.

Vamos, que hagamos “lo que se espera de nosotros” en la relación objetal interna que estamos tratando de trabajar (y que ello conlleve la quiebra o la amenaza de la relación), o que, directamente, si algo nos toca de manera personal lo actuemos inconscientemente para facilitar que la terapia se destruya.

El análisis de la contratransferencia se ha de llevar a cabo mientras escuchamos lo verbal y observamos lo no verbal. Son 3 componentes a tener en cuenta: lo verbal y lo no verbal es imprescindible, pero también recomendaría tener en cuenta el material transferencial, que no es lo mismo que los otros 2. Las contratransferencias no contenidas pueden generar puntos ciegos en el terapeuta y hacer que le sea difícil comprender y/o empatizar con algunos aspectos de la experiencia consciente e inconsciente del paciente, y que ello de pie a lo que acabamos de comentar justo antes.

Trabajar con este material implica vivenciar un flujo ininterrumpido de reacciones emocionales hacia el paciente, que en sí es la contratransferencia. Suena bonito, ¿eh? Pues ni lo es, ni lo deja de ser. Al final, es otro tipo de material a tener en cuenta en terapia, ni más ni menos. Sólo que de otra naturaleza que en ocasiones tiende más bien a ignorarse o reprimirse, con el riesgo que ello puede conllevar.

Diferenciaré ahora 2 tipos de contratransferencia que se diferencia en su origen: la que procede en su mayor parte de dentro del terapeuta, y la que tiene su origen en el paciente.

  1. La contratransferencia del terapeuta es un reflejo de sus propios conflictos y necesidades personales (transferencia del terapeuta hacia el paciente). Es “lo que yo siento hacia él/ella por lo que he ido viviendo en mi propia vida, que me influye de X manera en el proceso de terapia”. Por ejemplo: me recuerda a mi madre, me da pudor explorar lo sexual. Este tipo de contratransferencia habla más del terapeuta que del paciente, en la medida en que es algo que es mío propio.
  2. La contratransferencia de origen en el paciente implica que el terapeuta está reaccionando a la transferencia del paciente; ésta es la que más nos interesa para el trabajo terapéutico (para el trabajo en sí, la otra la hemos de monitorizar igualmente, para asegurarnos de que no estamos cubriendo anhelos nuestros con la persona que atendemos). La anterior modalidad de contratransferencia refleja el hecho de que varios terapeutas puedan reaccionar de manera diferente a un mismo caso; este tipo de contratransferencia refleja el hecho de que diferentes terapeutas puedan responder de la misma manera al mismo paciente.

Por ejemplo: paciente tratada por múltiples profesionales a los que iba dejando la sensación de ser todos unos “inútiles que no pueden hacer nada por ella”. Eso, independientemente de que un terapeuta en particular pueda tener algún conflicto personal con ese tema, en la medida en que todos lo sienten con la misma persona, puede dar pie a pensar que eso que se siente tiene más que ver con la persona que con quienes le atienden.

Esto nos deja en un escenario en el que es necesario monitorizar la fuente de nuestras reacciones con el paciente, para poder discriminar una de otra, para poder contar con ese material de trabajo. Así pues, conviene preguntarse hasta qué punto nuestras reacciones a él/ella ofrecen datos acerca del mundo interno del paciente, o más bien hablan de las necesidades y conflictos propios.

Como pistas para poder diferenciar una de otra:

  • Si lo que sentimos es súbito, muy intenso, y no lo identificamos como algo habitual en nosotros, sospechad que sea contratransferencia del paciente; ojo al hecho de actuar desde ahí, insisto en que nos da información para seguir trabajando. Por ejemplo: presión extrema a salvarle la vida / sentirme terriblemente inútil. En este ejemplo en particular, pues puede ser bastante peliagudo no actuar si precisamente lo que estamos sintiendo es eso. Pero habremos de hacer el esfuerzo de discriminar si realmente existe o no esa urgencia extrema.
  • Si lo que sentimos es “un viejo amigo nuestro”, también ojo al hecho de actuar en terapia desde ahí, no vaya a ser que tenga que ver con algo mío que no tengo del todo satisfecho. Por ejemplo: autorrevelación narcisista/seductora que, aunque parezca que se utiliza para ayudar al otro, en realidad la estamos llevando a cabo para colocarnos en una posición de superioridad en la que generar admiración y sentirnos nosotros por encima. He puesto este ejemplo concreto porque, a nivel particular, considero que las autorrevelaciones se han de utilizar con mucha cabeza y criterio; revelar información personal puede ser útil, pero también puede ser conflictivo.

A modo de resumen, diré que la contratransferencia vendrá determinada por:

  • Las transferencias del paciente hacia el terapeuta, que reflejan el estilo defensivo del paciente y la cualidad de sus relaciones objetales internas
  • Las realidades de la situación vital del paciente
  • Las transferencias del terapeuta hacia el paciente (determinadas por el mundo interno y los conflictos del terapeuta)
  • La realidad de la situación vital del terapeuta

Puede sonar un poco lioso todo esto, pero actualmente me cuesta pensar en cómo poder estar en terapia ignorando que “eso” existe. Incluso en los abordajes más sintomáticos es algo que flota en el aire; hay terapias que lo pasan más por alto (y, por tanto, no trabajan con ello, y no necesariamente es un problema, ni mucho menos), así como tampoco lo hace el modelo de “apoyo-paternalista-jerárquico-basado en mi propia experiencia” que es muy habitual en salud mental, y que en muchas ocasiones da pie a actuaciones que más que en conocimiento de alguna naturaleza se centran en lo que “yo pienso”, sin dar pie a la crítica de que quizá “lo que yo pienso” no sea lo mejor para la persona a la que atiendo.

Volviendo al ejemplo del inicio “Uff, este paciente me genera mucha contratransferencia” decir que en realidad es una frase que no nos aporta demasiado. Es centrarse en que me está generando rechazo, y dar a entender que probablemente también vaya a generar rechazo al resto, pero nada más. Si luego atiendo yo a esa persona, y no me genera “eso que parece ser desagradable y no se le ha puesto nombre”, pues igual acabo pensando que tiene que ver con quien le había atendido anteriormente, y no con el/la paciente. La contratransferencia tendrá forma específica, y no siempre será “aparentemente negativa”. Yo he visto dar prioridad en fecha de consulta a pacientes que, a igual gravedad, eran físicamente más atractivos/as, y luego tratar de racionalizar la decisión para no tenerse que hacer cargo de lo que implicaba tomar esa decisión, y quedarse tan pancho/a.

En realidad, lo que pretendo transmitir es que lo que sentimos en el espacio de terapia difícilmente puede ser ignorado, queramos o no; y, aunque no vayamos a trabajar con ello específicamente porque nuestro modelo no lo utilice como material de consulta, creo recomendable tenerlo en mente de cara a evitar que, por un lado, temas nuestros personales pueden estar interfiriendo en el proceso de terapia, y, por otro, que estemos al final actuando de forma que la persona a la que atendemos vaya a acabar teniendo una experiencia dolorosa más de la misma forma que las ha tenido anteriormente con otras personas (fuera y dentro de terapia). Sólo eso, con todo lo que ello conlleva.

Por último, diré que sobre supervisión y cuidarse escribiré más adelante, que al final son las vías que nos ayudan a evitar esto último de lo que estamos hablando.